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Solicitud de inscripción

Por favor, responda todas las preguntas a continuación. Este es el primer paso del proceso de inscripción. Si cumple con los requisitos, nos pondremos en contacto con usted para continuar.

INFORMACIÓN PARA PADRES/TUTORES

Nombre completo del padre/tutor*

Dirección completa*

Correo electrónico*

Teléfono*

INFORMACIÓN DEL NIÑO

El nombre completo de su hijo*

Cumpleaños*

Día

Mes

Año

Género*

Masculino

Femenino

Idioma principal hablado*

Inglés

Español

Otro

Si responde "Otro", indíquenos el idioma principal del niño.

Relación con el estudiante*

Madre

Padre

Tutor legal

Abuelo

Otro

Si es "Otro" por favor explique

Diagnóstico (marque todas las que correspondan)*

Trastorno del espectro autista (TEA)

TDAH

Síndrome de Down

Parálisis cerebral

Discapacidad intelectual

Trastorno del procesamiento sensorial

Trastorno del habla y del lenguaje

Trastorno conductual/emocional

Otro

Si responde "Otro", por favor indíquelo

Desafíos de las necesidades especiales (en detalle)*

Medicamentos (enumere todos los medicamentos y los horarios de administración)*

Fecha del último examen físico*

Información del médico*

Ir al baño*

Completamente entrenado para ir al baño

Accidentes ocasionales

No está entrenado para ir al baño

Usos de dominadas

Responde a las señales, pero necesita ayuda en el baño.

NO responde a las señales y necesita ayuda en el baño

Alergias (seleccione todas las que correspondan)*

No se conocen alergias

Alergias alimentarias

Alergias a los medicamentos

Alergias ambientales

Enumere todas las alergias alimentarias.

Enumere todas las alergias a medicamentos.

Enumere todas las alergias ambientales.

Otros problemas de salud*

Convulsiones

Diabetes

Asma

Discapacidad auditiva

Discapacidad visual

Sonda de alimentación

Requiere soporte de movilidad

Otro

Si es "Otro" por favor explique

IEP o plan 504 disponible*

Sí (por favor proporcione una copia)

No

En proceso

Objetivos de aprendizaje primarios para su hijo (marque todos los que correspondan)*

Habilidades de comunicación

Interacción social

Habilidades para la vida diaria

Regulación emocional

Formación profesional

Edificio de la Independencia

Otro

Si es "Otro" por favor explique

Comportamientos desafiantes (marque todas las que correspondan)*

Agresión

Autolesión

Fuga

rabietas

No verbal

Ansiedad

Desafío

Otro

Si es "Otro" por favor explique

Necesidades y preferencias dietéticas*

Dieta regular

Sin gluten

Sin caseína

Vegetariano

Alimentos en puré/blandos

Comedor quisquilloso

Sin lácteos

Otro

Si es "Otro" por favor explique

Personas autorizadas para recoger (enumere todas)*

Proporciónanos cualquier información sobre tu hijo que creas que pueda ser útil.

Documentos que deben presentarse antes de comenzar:

Copia del IEP reciente o Plan 504 (si corresponde)
Autorización médica o examen físico
Documentación de tutela/custodia (si corresponde)
Información del seguro (si corresponde)

ACUERDO ENTRE PADRES/TUTORES

Al enviar este formulario, certifico que la información proporcionada es veraz y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que este es un formulario de admisión inicial y que se podría solicitar documentación adicional antes de finalizar la inscripción.

Firma (use el mouse, el lápiz o el dedo)*

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Fecha de la firma*

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